| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003316040150001-33160401503 |
小儿面部瘢痕切除整形术（每增加1cm2加收） |
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100 |
1cm2 |
￥190.8 |
每增加1cm2加收 |
| 003306050360000-33060503601 |
小儿颌下腺切除术 |
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0 |
次 |
￥850.8 |
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| 003306060010000-33060600101 |
小儿系带成形术 |
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0 |
次 |
￥189.6 |
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| 003306060030000-33060600301 |
小儿舌再造术 |
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0 |
次 |
￥2532 |
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| 003306060050000-33060600501 |
小儿腭帆缩短术 |
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0 |
次 |
￥945.6 |
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| 003306060070000-33060600701 |
小儿悬雍垂缩短术 |
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0 |
次 |
￥945.6 |
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| 003306060080000-33060600802 |
小儿悬雍垂腭咽成形术（UPPP） |
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0 |
次 |
￥2304 |
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| 003306060080001-33060600803 |
小儿悬雍垂腭咽成形术（UPPP-激光） |
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0 |
次 |
￥3456 |
激光 |
| 003306060090000-33060600901 |
小儿唇畸形矫正术 |
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100 |
次 |
￥1440 |
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| 003306060100000-33060601001 |
小儿唇缺损修复术 |
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0 |
次 |
￥1536 |
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| 003112010130000-31120101301 |
经宫腔镜子宫内膜活检术 |
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0 |
次 |
￥995 |
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| 003306010280000-33060102803 |
小儿经鼻内镜后鼻孔成形术 |
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0 |
次 |
￥3220 |
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| 003315050250000-331505025 |
尺桡骨骨折不愈合切开植骨内固定术 |
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0 |
次 |
￥2480 |
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| 003105070040000-31050700401 |
活动矫治器复诊处置（18岁以上成人加收） |
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100 |
次 |
￥28 |
18岁以上成人加收 |
| 013306090010000 |
种植体植入术（单颗） |
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100 |
牙位 |
￥1500 |
对单颗牙进行的种植体植入治疗。包含种植体手术的方案设计，一期手术（种植体植入）术与二期手术（放置愈合基台）的准备与操作服务，及术后处理和手术复查。符合口腔种植成功率高、公开服务质量信息、承诺接受监督和检查的医疗机构可在规定收费标准的基础上加收15%。
①种植体即刻种植加收30%
②颅颌面种植体植入加收50% |
| 013306090010001 |
种植体植入术（单颗）（种植体即刻种植加收） |
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100 |
牙位 |
￥450 |
即刻种植指日拔牙或牙齿缺失当日完成种植体植入。种植体即刻种植加收30% |
| 013306090010002 |
种植体植入术（单颗） （颅颌面种植体植入加收） |
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100 |
牙位 |
￥750 |
颅颌面种植体植入加收50% |
| 003304020040000-33040200402 |
小儿泪囊摘除术 |
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0 |
次 |
￥696 |
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| 003304090160000-33040901601 |
小儿上颌骨切除合并眶内容摘除术 |
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0 |
次 |
￥2880 |
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| 003105070050000-310507005 |
功能矫治器复诊处置 |
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100 |
次 |
￥28 |
18岁以上成人加收100% |
