| 项目编码 |
项目名称 |
项目内涵 |
除外内容 |
自付比例 |
计价单位 |
执行价格 |
项目说明 |
| 003107020040000-31070200401 |
射频消融术（使用大C臂机加收） |
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20 |
次 |
￥1320 |
使用大C臂数字减影X光机加收 |
| 003105210020002-31052100202 |
义颌修复（分段或分区双重印模加收） |
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100 |
每区段 |
￥55 |
分段或分区双重印模加收 |
| 003315010290000-33150102903 |
胸椎融合术（三节及以上） |
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0 |
三节椎骨 |
￥7514 |
三节及以上 |
| 003315010310000-331501031 |
胸椎横突椎板植骨融合术 |
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0 |
次 |
￥2880 |
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| 003304030070000-330403007 |
下穹窿成形术 |
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0 |
单侧 |
￥540 |
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| 003105110120000-310511012 |
牙髓失活术 |
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0 |
每牙 |
￥36 |
含麻醉、开髓、备洞、封药 |
| 003310040340000-331004034 |
开腹排粪石术 |
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0 |
次 |
￥1270 |
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| 003315130010000-331513001 |
肩关节离断术 |
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0 |
次 |
￥2340 |
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| 003315120150001-33151201502 |
踇外翻矫形术（有肌腱移位加收） |
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0 |
次 |
￥311 |
有肌腱移位加收 |
| 003315120160000-331512016 |
第二跖骨头修整成形术 |
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0 |
次 |
￥1240 |
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| 003315120170000-331512017 |
骨移植术 |
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0 |
次 |
￥621 |
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| 003315130030000-331513003 |
残端修整术 |
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0 |
次 |
￥1440 |
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| 003306050230000-330605023 |
腭部肿物局部扩大切除术 |
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0 |
次 |
￥709 |
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| 003306050250000-330605025 |
颞部肿物切除术 |
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0 |
次 |
￥851 |
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| 003306050270000-330605027 |
腮腺浅叶肿物切除术 |
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0 |
次 |
￥851 |
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| 003306050280000-330605028 |
腮腺全切除术 |
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0 |
次 |
￥1920 |
升支截断复位固定加收30% |
| 002101030210000-21010302102 |
经口直视胰管镜检查 |
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20 |
次 |
￥500 |
经口直视胆管镜检查、经口直视胰管镜检查按经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)收费标准的20%收取 |
| 001106000010000-11060000003 |
救护车费（三层以上加收） |
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100 |
每层 |
￥5 |
三层以上每楼层加收 |
| 003114000240000-311400024 |
药物面膜综合治疗 |
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100 |
次 |
￥66 |
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| 003114000250000-311400025 |
疱病清疮术 |
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0 |
每个部位 |
￥40 |
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